居家适老化改造需求评估量化表

2023年12月21日发(作者：毕道远)

居家适老化改造需求评估量化表

居家基本资料： 评估时间： 年 月 日

编号：

姓 名

出生年月

居住地址

居住情况

住宅类型

屋 龄

联络人

性别 联系电话

独居 偶居 与子女同住 孤寡 其他__________

电梯房 □楼梯房 □平房 其他___________

65岁及以上 位

身份证号码

姓名 关系 联系电话

一、身体状况评估

家中是否有行动不便的人：□无 □有（ ）位

自理能力 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖

现患有疾病

□心脏病 □高血压 □低血压 □糖尿病 □痛风 □胆固醇 □白内障□帕金森症□骨质疏松□支气管哮喘□老年痴呆 □风湿性关节炎 □中风

□其他

健康情况

曾经在家中跌倒过的案例 □无 □有（原因）

进食

穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋

□完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖

□完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖

仪表：洗脸、梳头、剃须 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖

洗浴

如厕

走动（可用助行器）

上楼梯

视力

使用电话

服药能力

听力

鼻部

□完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖

□完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖

□完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖

□完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖

□完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖

□能自己打电话 □能拨熟悉的电话 □能接但不能打电话

□不能使用电话

□能主动准确服药 □能服用准备好的药物 □不能正确服药

□听力下降 □使用助听器 □异常分泌物 □耳鸣 □眩晕

□流涕 □异常分泌物 □鼻出血 □疼痛 □嗅觉异常 □鼻塞

口/咽喉

意识状况

情绪表现

决断与认知

参加的社会活动类型

二、家庭成员评估

子女是否在当地工作

紧急情况能否联系到直系亲属

与家庭成员情感关系

有无照护者

照护者是否有照护经验

照护内容

照护时间

三、养老政策评估

□疼痛 □溃疡 □嘶哑 □吞咽困难 □牙龈出血 □味觉迟钝□龋齿 □义齿 □打鼾

□清醒 □嗜睡 □模糊

□平静 □不安 □急躁 □激动 □忧虑 □冷漠

□独立，合理并一贯性 □需要他人提示或指引

□不能做任何决定

□公园 □居家照料中心 □老年大学 □其他（注明）

□是 □否

□能 □否

□亲密 □良好 □一般 □冷淡

□无 □有（ ）位

□无 □有 会日常护理 □有 会专业级护理

□进食 □穿衣 □仪表 □洗浴 □如厕

□走动 □服药 □其他

□全天24小时 □半天12小时 □上午6小时

□下午6小时 □不固定

享有适老化改造政策补贴 无 有

享有养老(助残）服务补贴 无 有

医疗费支付方式

老年教育

自费 半自费 劳保 公费 社会保险

老年大学 老年人图书馆 日间照料 老年活动中心

社区科普活动

四、居家环境评估（请在对应的分数栏内打钩，分值越高，整体安全性及舒适性越好）

分数

（一）居家环境整体评估

1

1.照光够明亮，方便老年人可以看清屋内物品及家具、通道等位置

2.屋内的电灯开关都有明显的特殊设计（例如：有开关外环显示灯或萤黄贴条）

3.光线强度不会让老年人2 3 1不好 2普通 3良好

1. 白天需要开灯光才够明亮

2. 白天需要开灯光才够明亮，但通常不开灯

3. 白天不需要开灯，照光就够明亮

1. 无明显特殊设计

2. 有明显特殊设计

1. 光线较弱，看不清物品

备注

感到眩晕或看不清物品位置

4.若有小地毯，小地毯内有牢固的防滑地垫

5.地板铺设不反光且防滑的材质

6.走道装设有扶手或安全绳可协助老年人行动

7.家具（椅子、茶几等）足够坚固，可依靠它，协助行动时可以提供支持

8.家具（椅子、茶几等）边缘或转角处光滑无直角突出（圆弧形），不易绊倒人

9.家中老年人是否在床附近放有移动马桶或者便携式接尿器、插入式便器

10. 家中老年人常使用的椅子高度（质地较硬）可使其容易起身及坐下，并配有扶手以协助移动

11.家中老年人是否使用助起沙发，辅助老年人起身站立

12.老年人所需使用之设备（如轮椅、拐杖、半拐杖、辅助车等）都放在固定位置方便使用

13.运用对比的素色（非花色、波浪或斜纹）区分门内、楼梯及高度的变化（黄色和白色不易分辨，应避免）

14.无高度与地面落差太大的门槛

15.延长线与电线是否固定

2. 光线较强，使人感到眩晕

3. 光线强度适中，使人眼睛舒适且能看清楚物品

1. 无牢固的防滑地垫

2. 有牢固的防滑地垫

1. 铺设反光且不防滑的材质

2. 铺设不反光或防滑的材质

3. 铺设不反光且防滑的材质

1. 未设有扶手或安全绳

2. 设有扶手或安全绳

1. 不够坚固且不能提供支持

2. 足够坚固且能提供支持

1. 尖锐直角，易绊倒人

2. 圆弧形，不易绊倒人

1. 没有

2. 放有但须有家属辅助完成排泄

3. 放有且老年人自己使用

1. 椅子高度不适用老年人起身坐下且无扶手

2. 椅子高度适用老年人起身坐下并配有扶手

1. 未曾配有

2. 配有助起沙发但须有家属辅助完成站起

3. 配有助起沙发且老年人自己操作无障碍

1. 设备缺少或损坏

2. 未放在固定位置

3. 放在固定位置

1. 未做对比区分

2. 有对比区分

1. 落差超过10cm以上

2. 落差在10cm以内

3. 无落差（0cm平的）

/

1. 无固定且易绊倒人

2. 固定且不易绊倒人

16.门距够宽，可让老年人容易进出

17.门把采用T形把手

18.走道宽度维持在120cm以上，并维持畅通（方便轮椅在走道上有回转空间）

19.地面防滑

1. 宽度在90cm以下

2. 宽度在90—100cm

3. 宽度在100cm以上

/

1. 不采用T形把手

2. 采用T形把手

1. 宽度在120cm以下

2. 宽度等于120cm

3. 宽度在120cn以上

1. 防滑效果较差

2. 防滑效果良好

3. 防滑效果显著

整体安全性及舒适性评估合计19个测量项，总分值为57分，单项评估未达最高分，则需要进行相对应的适老化改造。

（二）浴室

*浴室与厕所分开

*到浴室的通道能无障碍行动

1.门槛与地面落差不大，不会让人绊倒

1

分数

2 3

备注

1不好 2普通 3良好

1. 门槛超过20cm以上

2. 门槛不再15-20cm

3. 门槛在10-15cm

1. 经常潮湿

2. 偶尔潮湿

3. 地板干燥

1. 未铺设防滑排水垫

2. 有铺设防滑排水垫

1. 不使用

2. 使用且需要家属照护

3. 使用且不需家属照护

1. 无防滑条或防滑垫

2. 有防滑条或防滑垫

1. 高度>膝盖

2. 高度=膝盖

3. 高度<膝盖

1. 无防滑椅

2. 有其他东西可以坐着休息

3. 有防滑椅

1. 未设有扶手

2. 设有扶手，但高度不适当

3. 扶手高度在80-85cm，与墙壁间隔5-6cm

1. 未设有扶手且高度不适当

2. 设有扶手或高度不适当

2.地板经常保持干燥

3.浴室地板铺设防滑排水垫

4.浴室是否使用洗澡椅

5.浴缸或淋浴间有防滑条或防滑垫

6.浴缸高度低于膝盖

7.浴缸旁有防滑椅坐着休息

8.浴缸旁设有抓握的固定扶手可用，且扶手高度80-85cm，与墙壁间隔5-6cm

9.马桶旁设有抓握的固定扶手可用，且扶手高度

42-45cm

10.洗手台旁设有抓握的固定扶手可使用

11.使用坐式马桶且高度适当，可方便老年人起身及左下

12.热水器应设置于室外通风的地方

13.加装夜间照明装置，例如感应式或触控式小灯

14.蹲坑加装坐便器

3. 高度适当约40cm

1. 未设有扶手

2. 设有扶手可使用

1. 非坐式马桶

2. 坐式马桶但高度不适当

3. 高度适当约40cm

1. 设置室内

2. 设置室外但不通风的地方

3. 设置室外且通风的地方

1. 未装有夜间小灯

2. 装有夜间小灯

1. 未装有坐便椅

2. 装有坐便椅

浴室安全性及舒适性合计14个测量项，总分值为38分，单项评估未达最高分，则需要进行相对应的适老化改造。

分数

（三）卧室

1

1.夜灯火或床侧灯光足够提供夜晚行动

2

3 1不好 2普通 3良好

1. 没有留夜灯

2. 留有夜灯但光度不足够

3. 光度足够

1. 通道有障碍且影响行走

2. 通道有障碍不影响行走

3. 通报无障碍

1. 膝盖高度低于45cm以下或高于50cm以上

2. 膝盖高度45-50cm

1. 两者均未符合

2. 地板不滑或平整无突出

3. 地板不滑且平整无突出

1. 两者均未符合

2. 地板不滑或平整无突出

3. 地板不滑且平整无突出

1. 需要椅子

2. 需要踮脚尖

3. 不需踮脚尖或椅子

1. 无特殊防护设计

2. 有特殊防护设计

1. 尚未放置两者东西

2. 放置手电筒或电话

3. 放置手电筒与电话

备注

2.从床到浴室的通道能无障碍行动（尤其是晚上）

*卧室放有便器

3.床的高度合适（膝盖高度，45-50cm）上下床能安全移动

4.床垫边缘能防止下跌，床垫的质地较硬（以提供良好的坐式支持）

5.地板不滑且平整无突出，不会被绊倒

6.老年人能从橱架上拿取物品，而不需踮脚尖或椅子

7.家具及墙壁有特殊防护设计（如铺设软布、转角处有装上保护装置）

8.床边放置手电筒与电话（手机）

卧室安全性及舒适性评估合计8个测量项，总分值为22分，单项评估未达最高分，则

需要进行相对应的适老化改造。

分数

（四）厨房

1

1.老年人能够拿到储藏室的东西，不需踮脚尖或椅子

2

3 1不好 2普通 3良好

1. 需要椅子

2. 需要踮脚尖

3. 不需踮脚尖或椅子

1. 潮湿且油腻

2. 潮湿或油腻

3. 干燥不油腻

1. 无布制的防滑垫

2. 其他材质防滑垫

3. 布制的防滑垫

1. 高度超过79cm

2. 高度不超过79cm

1. 高度超过25cm以上

2. 高度20cm-25cm

3. 高度15cm-20cm

1. 踏板已损坏

2. 踏板无防滑

3. 踏板无损坏且能防滑

1. 踏板已损坏

2. 踏板无坚固

3. 踏板够坚固且无磨损

1. 照明不足且未留小灯

2. 照明不足或未留小灯

3. 照明充足且留有小灯

备注

2.地板是保持干燥不油腻

3.有布制的防滑垫在地上，以吸收溅出的水分及油类

4.厨房设计符合人体工学，操作台的高度不超过79cm

5.如果要拿较高的东西，踏脚凳的高度适当

6.踏脚凳的踏板无损坏且能防滑

7.踏脚凳的脚架够坚固而无磨损

8.照明充足，尤其是在夜间留有一盏小灯

厨房安全性及舒适性评估合计8个测量项，总分值为23分，单项评估未达最高分，则需要进行相对应的适老化改造。

整体

浴室

居家环境安全评估情况

卧室

厨房

五、康复辅助器具需求评估

助餐辅助

助行辅助

如厕辅助

洗浴辅助

□喂食器 □软勺

□助行器 □拐杖 □轮椅

□坐便器 □接尿器 □接便器（便盆） □扶手

□沐浴椅 □洗头盆 □洗浴床 □扶手

□1分 □2分 □3分

□1分 □2分 □3分

□1分 □2分 □3分

□1分 □2分 □3分

感知辅助

康复辅助

照护辅助

智能辅助

□老年人放大镜 □助听器

□上下肢康复训练器 □穿衣板 □OT桌 □PT床

□康复脚踏车

□护理床 □褥疮垫 □床边桌 □转移板

□移位器 □尿垫 □口腔清洁刷

□智能家居系统 □紧急救援呼叫系统 □远程监控系统

1. 整体：□过道扶手 □防滑地垫 □安全护角 □家居挪移

□线路整理 □安全门把

2. 浴室：□坐便器 □组合扶手 □防滑垫 □沐浴辅具

□夜间照明灯

3. 卧室：□床旁辅助 □防撞垫 □夜间照明灯

4. 厨房：□防滑垫 □防滑垫 □夜间照明灯

5. 其他：

用户对居家环境安全有何需求

居家环境适老化安全改善建议

居家环境适老化改造需求评估总结及改善措施：

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

工作人员（签名）：

备注：

1. 本资料仅适用于适老化改造需求评估

2. 上述量表中各项后面都有相应的分值，将各项分值相加，得分总值越大，说明居家环境越安全，反之则表明居家环境越需要改善；

3. 上述各项评估指标中，凡是单项评估未达到最高分的均为需要改善。