原发性肺癌诊疗指南
（2022年版）
一、概述 原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角 度，肺癌大致 可以分为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer, NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC ）两大类，其中非小细胞肺癌约占80%〜85%,包括腺癌、鳞癌 等组织学亚型，其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独 特的生物学特点，治疗上除了 少数早期病例外，主要采用化 学治疗（化疗）和放射治疗（放疗）相结合的综合治 疗。如果 没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。
肺癌是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20世 纪70年代中期开展的我 国第一次死因回顾调查资料说明，当时我国肺癌死亡率为5.47/10万，在癌症死因 中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%O我 国第二次死因抽样调查结果显示，20世纪90年代肺癌死亡率已居癌症死因第3位， 仅次于胃癌和食管癌。在21世纪开展的第三次死因回顾调查那么显示肺癌已居癌症 死 亡原因首位。
中国肿瘤登记中心数据显示，2015年我国新发肺癌病例78.7万例，其中男性 52.0万例，女性26.7万例，占全部恶 性肿瘤发病的20. 0%o全国肺癌发病率（粗率） 为57. 3/10万,其中男性和女性分别为73.9/10万和39. 8/10万。城市 地区的肺癌发 病率为59. 7/10万，农村地区为54. 2/10万；城市和农村地区的肺癌发病率均位列恶性 肿瘤的第一位。2015年中国肺癌死亡病例63.0万例，其中男性43.3万例，女性 19.7万例，占全部恶性肿瘤死亡的27. 0%0全国肺癌死 亡率为45. 9/10万，其中男性 死亡率（61.5/10万）高于女性（29.4/10万）。
地区分布上，城市肺癌死亡率（47. 5/10万）高于农村（43.9/10万）。从东、 中、西三大经济地区来看，东部地区的肺癌死亡率最高（49. 6/10万），中部次之 （47.0/10万），西部最低（40.0/10万）。我国肺癌死亡率在44岁以前的人 群中处 于较低水平，45岁以后快速上升，80s84岁到达峰值（416.0/10万），其后有所下 降。城市地区和农村地区的肺癌各年龄段死亡率趋势相似。
二、筛查和诊断
（一）肺癌的危险因素。国家癌症中心于2021年发布了《中国肺癌筛查与早诊 早 治指南（2021,北京）》。其中，对中国肺癌的主要危险因素归纳如下：
1.吸烟和被动吸烟 吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素。香烟在点燃 过 程中会形成60余种致癌物。烟草中的亚硝胺、多环芳香 碳氢化合物、苯并花等，是对 呼吸系统致癌性很强的物质。
1985年，世界卫生组织国际癌症研究机构确定吸烟为肺癌病 因。吸烟与肺癌危险度的 关系与烟草的种类、开始吸烟的年 龄、吸烟的年限、吸烟量有关。在一项对国内外公 开发表的关于中国吸烟人群与肺癌的研究文献进行的Meta分析显示，吸烟者患肺癌的 风险为不吸烟者的2. 77倍（比值比：2. 77, 95%置信区间：2. 26-3.40）
被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，主要见于女性。被 动吸烟与肺癌的关联最早 于20世纪80年代初报道Stayner等在2 0 03年对2 2个工作场所烟草暴露与肺癌危险 的研究进行Meta分析说明，非吸烟工作者因工作环境被动吸烟肺癌的发病危险增加 24% （相对风险率二1.24, 95%置信区间：1.18-1.29）,而在高度暴露于环境烟草烟雾的 局部慢性炎症性病变很难鉴别，所以肺癌确实诊需要通过各种活检或穿刺术以获得病理 学或细胞学的证据。
(6)骨核素扫描：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可 疑转移时，对可疑部位进行MRK CT或PET等检查验证；术前PET检查可以替代骨扫 描。
3.内镜及其他检查
(1)支气管镜检查和超声支气管穿刺活检术：支气管镜检查对于肿瘤的定位诊断 和获取组织学诊断具有重要价 值。对于中央型肺癌，支气管镜检查可以直接窥及病变, 95%以上可以通过细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。通过超声支气管镜还可 以对邻近支气管的肺门和纵隔淋巴结进行穿刺活检，用于肺癌的定性诊断和纵隔淋巴结 分期诊 断。目前已经有多种导航技术对于周围型肺癌进行穿刺活检 术。
(2)纵隔镜检查：通过标准的和扩大的纵隔镜检查术，可以获取2R、2L、4R、 4L、5、6、7、10区淋巴结，用于肺癌的定性诊断和区域淋巴结分期诊断，以往作为评鉴 纵隔淋 巴结转移的金标准。由于纵隔镜检查术需要全身麻醉，加之 经超声支气管镜和 食管镜穿刺活检技术的成熟，纵隔镜检查在肺癌诊断和分期中的应用有减少的趋势。
(3)胸腔镜或开胸肺活检：对于影像学发现的肺部病变，虽经痰细胞学检查、 支气管镜检查和各种方法穿刺、活检检查仍未能获取组织学和细胞学明确诊断者，临床 上高度怀疑肺癌或经短期观察后不能除外肺癌可能者，胸腔镜甚至开胸肺活检是肺癌 定性诊断的方法之一。
(4)痰脱落细胞学检查：痰脱落细胞学检查简单、无创，易于为患者接受，是 肺癌定性诊断行简便有效的方法之一，也可以作为肺癌高危人群的筛查手段。痰脱落细 胞学检 查的阳性率与痰液标本的收集方法、细胞学涂片的制备方法 细胞学家的诊断水 平、肿瘤的部位和病理类型有关。
(六)病理组织学检查。
1.诊断标准
活检组织标本肺癌病理诊断主要明确有无肿瘤及肿瘤类型。晚期不能手术的患者, 病理诊断应尽可能进行亚型分类，对于形态学不典型的病例需结合免疫组化染色。尽量 防止使用“非特指型”的诊断。晚期NSCLC患者的活检标本还应兼顾分子病理检测，尤 其是腺癌患者。手术切除大标本肺 癌组织学类型应根据最新WHO肺癌分类标准版本。原 位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌的病理诊断不能在小活检标本、术中冰冻标本中 完成，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材 后方可明确诊断。
2.诊断指南肺癌病理诊断指南由标本处理、标本取材、病理检查和 病理报告等局部组成。
(1)标本处理要点：推荐使用10%中性缓冲甲醛固定液，防止使用含有重金属的 固定液，固定液量应为所固定标本体积＞10倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜 超过60分钟。活检标本直接放入固定液，肺叶或全肺切除标本可从 支气管注入足量固 定液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织进行固定。固定时间：小活检标本 宜为6s24小 时；手术切除标本宜为12s48小时。
细胞学涂片(痰液、胸腔积液)固定应采用95%乙醇固定液，时间不宜少于15分 钟，或采用非妇科液基细胞学固定液(固定时间和方法可按说明书进行操作)；当需制 成脱 落细胞蜡块时，离心后细胞团块与组织固定程序相同，采用10%中性缓冲甲醛固定 液固定，时间》2小时。
(2)标本大体描述及取材要求活检标本核对无误后将送检组织全部取材。
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2）局部肺切除标本①去除外科缝合线或金属钉。
②记录标本的大小以及胸膜外表的情况。
3垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面 情况（伴有无出血、坏 死、空洞形成）及其与胸膜和肺实质 的关系，以及肿块边缘与切缘的距离。
4根据病变的部位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位，当 肿瘤<3cm时需将瘤体全部取材。
5切取非肿瘤部位肺组织。
3）肺叶切除标本
1检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以 肺门给标本定位。
2取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处，或与其他肺叶的粘连处。
③查找肺门淋巴结。
（4）按照肿瘤的部位和状态，可有2种选择：一是沿着支 气管壁及肿瘤切开肺组 织（可借助于插入气管内的探针）的标本，翻开支气管及其分支，以便最好地暴露病变 与各级支
气管及周围肺组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本，每隔0.5 ~L 0cm切开，切面应为冠状面，垂直于肺门。
（5）描述肿瘤大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）、在肺叶和肺段 内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）和远端或局部继发性改变。取 材块数依据具体病变大小（<3cm的肿瘤应全部取材）、具体部位、是否有伴随病变而 定（与临床分期相关），应包含肿瘤与胸膜、肿瘤与叶或段支气管（以标本而不同）、 肿瘤与周围肺或继 发病变、肿瘤与肺断端或支气管断端等；跨叶标本取材还应 包括肿 瘤与所跨叶的关系局部。临床送检N2或其他部位淋巴结应全部计数取材。推荐取材组织 块体积不大于2. 5X1. 5x0. 3cm。
（3）病理描述要点：大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管（不同类 型标本）或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。
诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支气 管、胸膜、脉管、神经、 伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化 结果或分子病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要，并给出PTNM分期。对 于多发肺癌应
根据各个病灶的形态学特征尽可能明确病变性质，即肺内转移癌或多原发 癌。
（4）免疫组化、特殊染色和分子病理检测：腺癌与鳞癌 鉴别的免疫组化标记物 宜选用TTF-K Napsin-A> p63> p40和CK5/6,假设组织不够,可只选取TTF-1和p40;神经内 分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1,在具有神经内分泌形态学特征 基础上，至少有一种神经内分泌 标记物明确阳性，阳性细胞数应> 10%肿瘤细胞量才可 诊断 神经内分泌肿瘤;细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏液卡红染 色、AB-PAS特殊染色; 怀疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。
推荐对丁• n-IHA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者及 小 标本鳞癌患者进行肿 瘤组织 表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）突变。对于 晚 期NSCLC患者，应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFR基因突变、间变性淋巴瘤激酶 （anaplastic lymphoma kinase, ALK） > ROS1 和 RET 融合基因、CMET 14 号外显子跳 跃突变 检测。有条件者可进行KRAS、BRAF、HER2等基因突 变、NTRK1/2/3和NRG1/2等融合基 因等检测。拟选择免疫 治疗者，进行PD-L1免疫组化检测。£的?突变的检测可采 用 扩11
增受阻突变系统法或高通量测序（high-throughput sequencing, HTSHTS ） ; 44融合基因
检测可采用Ventana免 疫组化、FISH、RT-PCR或HTS方法；融合基因的检测 可采用 RT-PCR、FISH或HTS的方法；RET基因融合和CMET 14号外显子跳跃突变首选建议与其他 驱动基因检测一起检测，可采用RT-PCR或HTS方法。在不能获得组织的晚期NSCLC患者 中，血液可以作为组织的补充进行戊*检测，检测方 法可选择高灵敏的扩增受阻突变系 统、HTS或数字PCR等技 术；对于ALK、ROSK RET融合基因和CMET 14号外显子 跳跃突 变检测，不推荐首先使用液体活检标本。推荐对EGFR TKIs耐药患者进行龙布T79aM检 测。组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液ctDNA EGFR 检测可作为有 效 补充。

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