工伤认定延期申报申请表
单位名称：                                      单位社保证号：
姓  名
个人社保卡号
事故发生时间
年  月  日
单位经办人
联系电话
单位地址
事故发生经过：2019年11月11日上午9点10分，本人在公司北京市丰台区角门18号枫竹苑二区1号楼401室对面会议室正在播放投影开会距离对面办公室玻璃门6米远，听见同事叫我去对面办公室拿公交卡准备出差。由于对面玻璃门全透明，当时同事在对面门口，误以为对面办公室门打开状态，直接从会议桌跑到对面办公室玻璃门突然误撞碎。撞击伤害主要部位是鼻梁、头部、双手和膝盖，其中鼻子淤青、肿胀、出血，左手中指肉皮脱落、左手背被玻璃穿破肉皮，左膝盖淤青。右手食指肉皮脱落和右手手背穿破肉皮，见当时流血不止被同事搀扶到附近诊所紧急救治。
延期申报原因：
                                        单位（盖 章）
年  月  日
                                        伤者签字：
                                                                 
审核意见：
 
 
 
                                          年    月    日

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