新生入园前安康及饮食调查表
幼儿__________    出生年月____________  性别 ______      班级 __________ 填表日期____________
出生情况
曾患病情况
传染病接触情况
进餐情况
足月
哮喘
甲肝
挑食
顺产
气管炎
乙肝
偏好何种食物
难产
肺炎
结核病
食量大
胎吸
癫痫
腮腺炎
食量小
产钳
高烧抽筋
水痘
食量适中
破腹产
习惯性脱臼
痢疾
完全独立进餐
窒息
传染病
其它
偶尔独立进餐
出生体重
其他疾病
体质情况
完全要人喂
出生身长
有无过敏史
对何种食物过敏
出生评分
家庭成员及带养情况
家庭环境及有无特殊情况
Y——2                            饮食情况
荤菜类
喜欢
不喜欢
蔬菜类
喜欢
不喜欢
豆制品
喜欢
不喜欢
面食类
喜欢
不喜欢
鸡
青菜
豆腐
肉包子
鸭
芹菜
白干
菜包子
鱼
西红柿
香干
糖三角
虾
茄子
豆腐果
豆沙包
鸡蛋
黄瓜
豆芽
水饺
牛肉
土豆
千
馄炖
猪肉
豆角
素鸡
花卷
猪肝
韭菜
油面筋
油炸点心
其它
其它
其它
其它
家长建议及要求
备注
您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举1~3菜名：
BJ——1
晨间检查表
日期
班级
晨间异常情况〔带药名称、剂量〕
持续日期
处理
最后诊断
总病程〔天〕
备注

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